czwartek, 7 grudnia 2017

Kolizja FS-6 z 2014 roku

Opis przebiegu i analiza zdarzenia:

Analiza przebiegu skoku została przeprowadzona w oparciu o zeznania uczestników jak i materiału filmowego zarejestrowanego podczas skoku.
Skoczkowie zaplanowali skok na zadanie RW-6 (FS-6) z udziałem skoczka kamerzysty. Przeprowadzili trening naziemny obejmujący wielokrotne wykonywanie zaplanowanych figur oraz oddzielenie się od samolotu. Wysokość rozejścia zaplanowana została na 1400 m a zainicjowanie otwarcia na około 1000 m. Pierwszy sygnał wysokościomierzy akustycznych miał być ustawiony na 1300 m.
Przebieg skoku został zarejestrowany przez siódmego skoczka, który brał udział w tym skoku w charakterze kamerzysty. Skoczkowie opuścili pokład samolotu na wysokości 4050 m. Skoczkowie pięciokrotnie wykonali zaplanowane formacje, a szósta została wykonana bez „zadokowania” skoczka „B”. Po podanym przez jednego ze skoczków sygnale, rozejście formacji wykonane zostało na wysokości 1300 m.
W chwili podanie sygnału do rozejścia skoczkowie „A” i „B” znajdowali się blisko siebie. Następnie zaczęli się oddalać. Proces oddalania się skoczków został zarejestrowany na końcowym ujęciu nagrania.

Gdy skoczkowie „A” i „B” byli na wysokości 630 m, podczas trwającego procesu otwierania się spadochronów nastąpiło zderzenie. Pomimo zakłócenia procesu otwarcia spadochrony skoczków nie splątały się ze sobą i napełniły.
Wskutek zderzenia skoczek „A” przemieścił się w taki sposób, że jego noga zaklinowała się w linkach czaszy, powyżej taśm nośnych. W wyniku tego zdeformowany spadochron opadał lotem spiralnym. Osoba obserwująca lot tego skoczka przez lornetkę (potocznie tzw. telemetr) nie widziała, aby wykonywał on jakiekolwiek ruchy. Przyziemienie skoczka „A” miało miejsce na płaskim polu, około 900 m na północ od wyznaczonego rejonu lądowania. Kask skoczka „A” spadł około 300 metrów na południe od miejsca przyziemienia. Dwie osoby wysłane przez organizatora skoków na miejsce lądowania skoczka „A” podjęły czynności ratownicze, które jednak nie przyniosły efektów. Skoczek „A” zmarł na skutek doznanych obrażeń.
Spadochron skoczka „B” opadał stabilnie. Widziano skręcenie linek, które po pewnym czasie ustąpiło, najprawdopodobniej samoistnie. Następnie widziano, że spadochron zakręcił w kierunku lądowiska. Gdy spadochron był na mniejszej wysokości sylwetka skoczka „B” była bezwładna - nie sterował on spadochronem. Skoczek „B” twardo przyziemił na lądowisku w rejonie rękawa, bez wyrównania lotu spadochronu. Skoczkowi „B” udzielono pomocy medycznej, a następnie śmigłowcem Lotniczego Pogotowia Ratunkowego przetransportowano do szpitala.

Analiza:

Wyszkolenie: Członkowie grupy biorącej udział w skoku zakończonym wypadkiem mieli duże doświadczenie w skokach na zadanie RW. Wielokrotnie wykonywali ze sobą skoki, chociaż nie za każdym razem w tym samym składzie. Posiadali umiejętność przemieszczania się w sylwetkach „track”, co jest niezbędne do uzyskania separacji poziomej. Skoczkowie „A” i „B” posiadali odpowiednie uprawnienia ni brali udział w skokach dużych formacji.

Przebieg skoku: Zderzenie skoczków „A” i „B” nastąpiło w fazie otwierania się ich spadochronów, na wysokości około 630 m, czyli około 670 metrów poniżej wysokości rozejścia się formacji. Żaden świadek nie widział fazy skoku bezpośrednio przed otwarciem spadochronów skoczków „A” i „B”. Ta faza skoku nie została też utrwalona na filmie lub zdjęciach. Skoczek „B”, ze względu na doznane obrażenia nie pamiętał przebiegu skoku. Komisja odstąpiła od odczytu danych, z automatów zamontowanych w spadochronach skoczków „A” i „B”, gdyż wysokość otwarcia spadochronów była podobna, a dane te nie zawierają informacji określających poziome kierunki przemieszczania się skoczków. Braki takich danych nie pozwolił (określić - dopisek autora), który ze skoczków zmienił początkowy kierunek toru przemieszczania się w poziomie po rozejściu formacji, czy też obaj skoczkowie zmienili kierunek toru przemieszczania się w kierunku siebie. Niezależnie od tego, kto i jak zmienił kierunek spadania i jakim położeniu względem siebie znajdowali się skoczkowie, faktem pozostaje, że w czasie otwarcia spadochronów, separacja pozioma między skoczkami była niewystarczająca.
Regulamin organizatora skoków wymagał, aby rozejścia formacji „płaskich” (takich, jak RW) wykonywane były na wysokości ustalonej przed skokiem, jednak nie niżej niż 1300 m i z takim zachowaniem wysokości, by możliwe było rozejście i otwarcie spadochronów w bezpiecznej odległości od siebie. Minimalna wysokość zawiśnięcia na otwartej czaszy określona została na 700 m. Tak więc przyjęty przez skoczków plan wykonania skoku był zgodny z wymaganiami regulaminu organizatora skoków. Natomiast wysokość zawiśnięcia na otwartych spadochronach przez skoczków „A” i „B”, z nieustalonej przyczyny była niższa o 70 m od wymaganej regulaminem. Po rozejściu formacji, skoczkowie „A” i „B” do czasu zainicjowania otwarcia (przyjmując około 150 m utraty wysokości w czasie otwarcia), przemieszczali się w podczas swobodnego spadania, tracąc około 500 metrów wysokości. Zdaniem Komisji, biorąc pod uwagę wielkość formacji i duże doświadczenie skoczków uczestniczących w tym skoku, nawet 400 m byłoby wystarczające  do uzyskania bezpiecznej separacji poziomej i zawiśnięcia na otwartym spadochronie na wysokości 800 - 700 m.
W Polsce, do czasu sporządzenia raportu nie wydano podręcznika, który opisywałby zalecane praktyki dotyczące bezpieczeństwa wykonywania skoków RW, a wiedza ta jest przekazywana przede wszystkim w oparciu o doświadczenie skoczków i informacje dostępne w takich wydawnictwach jak SIM wydany przez USPA. Z tego względu Komisja przypomina zalecenia, które powinny być stosowane podczas rozejścia formacji:
  1. Wykonać obrót o 180 stopni od środka formacji;
  2. Oddalić się formacji do planowanej wysokości otwarcia w sylwetce „track”;
  3. Zasygnalizować zamiar otwarcia spadochronu, aby ostrzec skoczka, który może znajdować się wyżej;
  4. Obserwować, czy przed, z boku lub pod spodem nie znajduje się inny skoczek;
  5. Pierwszeństwo posiada skoczek, który znajduje się poniżej, niezależnie od tego, czy jest w fazie swobodnego spadania, czy leci na otwartym spadochronie.

Należy jednak zwrócić uwagę, że zacytowana powyżej w pkt 1 zasada wykonania obrotu o 180 stopni jest właściwa dla prosty formacji, w których skoczkowie zajmują pozycję w kierunku do centrum formacji. Wówczas rozejście faktycznie będzie zwiększało separację między skoczkami. Przy innych, większych lub bardziej złożonych formacjach (np. diament) może być konieczny do zastosowania inny sposób rozejścia, w tym etapami na różnych wysokościach oraz grupach (tzw. track teams).
Ponadto, w przypadku wykonywania sekwencji figur, należy brać pod uwagę sposób rozejścia nie tylko z figury zaplanowanej, jako ostatnia do wykonania, ale również każdej innej, w której będą skoczkowie, gdy zbliżają się do ustalonej przed skokiem wysokości rozejścia.
Przyczyna zdarzenia:
Brak separacji poziomej podczas otwierania spadochronów

Od autora:

Raport z tego zdarzenia wywołał dyskusję na internetowym forum spadochronowym, jedną najbardziej dyskusyjnych kwestii jest określenie przyczyny wypadku jako „brak separacji poziomej podczas otwierania się spadochronów”. To bardzo lakoniczne stwierdzenie, które w żaden sposób nie tłumaczy przyczyn. Może to nie jest doskonała paralela ale to trochę tak, jakby przyczyną zderzenia dwóch pojazdów było uderzenie w siebie dwóch pojazdów. Oczywiście należy sobie zdawać sprawę z tego, że raporty PKBWL mogą potem stanowić narzędzie w rękach prawników jednak pierwotnym celem powstania tej komisji jest ustalenie przyczyn i, co równie ważne, zaproponowanie działań naprawczych. Tu, doszło do zderzenia dwóch skoczków, które nie zostało w żaden sposób udokumentowane. Jednak nastąpiło i ustalenie przebiegu zdarzeń oraz jakiś logicznych scenariuszy może stanowić wspaniałą lekcję bezpieczeństwa, aby do takich tragedii mogło nie dochodzić.

Co według sporządzających raport wiemy o tym wypadku?

„Gdy skoczkowie „A” i „B” byli na wysokości 630 m, podczas trwającego procesu otwierania się spadochronów nastąpiło zderzenie. Pomimo zakłócenia procesu otwarcia spadochrony skoczków nie splątały się ze sobą i napełniły”
W raporcie brak uzasadnienia, że taki był właśnie przebieg tego wypadku. Skąd bowiem można to wiedzieć, skoro nie ma żadnej informacji o świadkach. Według raportu nikt nie widział fazy poprzedzającej zdarzenie ale też ani słowem nie wspomniane jest, że ktoś widział samo zderzenie. Dopiero w dalszej fazie opadania na czaszy, ktoś przez lornetkę obserwował skoczka „A” i nie zauważył jakichkolwiek jego ruchów. Dodatkowo skoczek „A” wyposażony był w wysokościomierz analogowy a jego wysokościomierza akustycznego nie odnaleziono. Mimo tego komisja nie uważała za celowe wysłania automatów do producenta. Tak się składało, że oba AAD były urządzeniami tej samej marki, podlegające obowiązkowemu serwisowaniu i kalibracji co 4 lata. Można więc domniemywać, że informacje z tych urządzeń mogłyby rozjaśnić tą dość tajemniczą sprawę.
Jedynym więc punktem zaczepienia są informacje z dwóch urządzeń tego samego producenta, to cyfrowo analogowy wysokościomierz, z którego wykres prędkość w funkcji czasu mógłby rozjaśnić przebieg spadania skoczka „B” oraz tego samego producenta wysokościomierz cyfrowy, który również gromadzi dane dotyczące zmian ciśnienia w trakcie skoku. Jeśli więc nie ma informacji o otwarciu i procesie napełniania spadochronu skoczka „A” oraz nie było świadków tego zdarzenia to może być wiele innych scenariuszy. Jak choćby ten, że skoczek „A” po wyrzuceniu pilocika, lub z pilocikiem w ręku zderza się z napełniającą się czaszą skoczka „B”, co powoduje zaburzenie procesu napełniania, zerwanie przez taśmę nośną kasku z głowy, być może śmiertelne w skutkach obrażenia ciała a skoczek „B” w wyniku zderzenia traci przytomność, choć nie jest wykluczone, że początkowa faza napełniania się jego czaszy wyrzuca nogi do przodu i to one przyjmują impet zderzenia. To zderzenie z nogami, które na pewno były poważnie połamane po lądowaniu (ale nikt z przygotowujących raport nie pokusił się o poruszenie tego tematu) mogło doprowadzić do utraty przytomności obu skoczków.
Można też wysnuć inny scenariusz, że skoczek „A” otwiera nieco wyżej swój spadochron nie widząc pod spodem skoczka „B” i nie będąc przez niego widzianym, choć jednym z fundamentów bezpieczeństwa jest spojrzenie do góry przed wyrzuceniem pilocika. Spadochron Pilot ma opinię czaszy otwierającej się nieco dłużej niż inne spadochron, zaś spadochron skoczka „B” to Crossfire 129 o nie wymienionym w raporcie współczynniku obciążenia, lecz skoczek „B” spada nieco szybciej niż formacja, co widać na filmie z tego skoku, można więc przypuszczać, że jego WL jest sporo większy niż skoczka „A”, otwarcie jest więc bardziej nieprzewidywalne i może dojść do nurkowania z obrotem, co w przypadku mniejszych spadochronów jest częstym zjawiskiem. Jeśli więc dochodzi do nurkowania z obrotem a właśnie w tym momencie na napełniającym się spadochronie przelatuje w dół skoczek „A” to hipotetycznie może dojść do sytuacji, gdy wirujący skoczek „B” uderza z boku przez taśmy nośne w głowę skoczka „A”. Stąd można by tłumaczyć ślad otarcia na taśmie nośnej w kolorze napisu na kasku skoczka „A”. Tak też można by tłumaczyć fakt, że kask spadł w znacznej odległości od miejsca przyziemienia skoczka „A”.
Wreszcie do zderzenia mogło dojść po napełnieniu spadochronów obu skoczków, gdy jeden lub obaj próbowali kontrolować czaszę po napełnieniu. Impet zderzenia skoczków pod małymi spadochronami byłby wystarczający, aby obaj stracili przytomność a skoczek „A” przekręcił się wraz z uprzężą zaplątując nogę o linki nośne swojej czaszy, takie uderzenie mogło nawet zabić go już w momencie kolizji.
Na te pytania można nie znaleźć odpowiedzi, ale warto byłoby choć się nad nimi z szacunkiem pochylić. Wiele drobiazgów, wiele informacji szczątkowych, duże doświadczenie zarówno instruktorów jak i samych przygotowujących raport stoi w rozjeździe z lakonicznym stwierdzeniem o przyczynie tego wypadku. Bardzo zastanawiające jest więc przekonanie komisji o wysokości zaistniałego zderzenia, choć w żaden sposób nie ma to poparcia w odnotowanych w raporcie informacjach. Może jednak byli świadkowie, którzy to widzieli albo są inne, nie podane w raporcie fakty, które determinowałyby taką właśnie wysokość. Dopóki nie ma takich informacji i nie ma też danych z automatów to wysokość tą potraktowałbym jedynie jako wysokość zawiśnięcia na częściowo napełnionej czaszy spadochronu skoczka „B”.


Rozjazd pomiędzy planem a rzeczywistością.

To bardzo ważny dla bezpieczeństwa skoczków element dotyczący tego wypadku. Doświadczeni skoczkowie zaplanowali wg sporządzających raport skok, który w rzeczywistości raczej nie został zrealizowany zgodnie z planem. Tu zmuszony jestem dorzucić trochę informacji pozyskanych z forum i dyskusji na FB. Skok wykonany po niemal trzytygodniowej przerwie pogodowej. Godzina 9 rano, sobota. Dla tej strefy to nie jest jakaś szczególnie wczesna godzina, szczególnie iż tego dnia wschód słońca nastąpił niedługo po godzinie 4 rano. Wg raportu przed skokiem przetrenowana zostaje sekwencja figur i wyjście z samolotu, nie zostało wspomniane, że trenowano również na ziemi rozejście. Tymczasem figury tego skoku osobiście nazwałbym skomplikowanymi i na pewno nie koncentrycznymi, co w przypadku rozejścia może powodować dodatkowe problemy. Zaplanowane rozejście miało nastąpić na wysokości 1400 metrów a otwarcie spadochronów na 1000 metrów. Czterysta metrów, czyli około 8 sekund w korzystnych warunkach powinno tak doświadczonym skoczkom wystarczyć na prawidłowe rozejście jednak pod koniec skoku nastąpiła komplikacja, figura obróciła się a skoczek „B” znalazł się nieco niżej, podobnie jak już wcześniej w tym skoku.
Przygotowujący raport słusznie zauważyli, że do momentu opracowywania ich dokumentu na polskim rynku nie było podręczników opisujących zasady budowania formacji FS, następnie odnieśli się do najpopularniejszej bazy wiedzy jakim jest SIM wydany przez amerykańskie stowarzyszenie spadochronowe. Otóż w rozdziale 6-1 (C) można znaleźć zalecenia dotyczące planowania procedury rozejścia formacji.
  • Dla formacji pięcioosobowych i mniejszych to minimum 450 metrów powyżej planowanego najwyższego otwarcia członków zespołu.
  • Dla formacji sześcioosobowych i większych to minimum 600 metrów powyżej planowanego najwyższego otwarcia członków zespołu.
W obu przypadkach wyłącza się kamerzystę, który zwyczajowo otwiera swój spadochron w momencie kiedy formacja przystępuje do rozejścia.
Rozejście formacji jest najbardziej newralgicznym elementem całego skoku i to właśnie na tym etapie może dojść do zagrożenia kolizji. Wydaje się więc, że zaplanowane przez uczestników (wg raportu) rozejście na 1400 i otwarcie na 1000 metrów niosło w sobie pewne zagrożenie powiększone o trudność wykonywanych figur, o prawdopodobny brak ćwiczenia rozejścia na ziemi, jak słusznie zauważa komisja przetrenowany dla każdej z figur skoku. Wreszcie ryzyko zostało powiększone o niższy, niż był zaplanowany początek sekwencji rozejścia, czyli na 1300, które wygląda na nawet tego ciut niższe wg stopklatki kamerzysty użytej w raporcie. Jedną z zasad bezpieczeństwa budowania formacji jest to, że sygnał końca skoku daje osoba, która pierwsza dostrzeże zaplanowaną wysokość. W tym skoku jednak sekwencja rozejścia zainicjowana zostałą dopiero na sygnał prowadzącego, który to sygnał mógł być niewidoczny dla skoczka „B” oblatującego formację w pozycji zwalniającej jego opadanie, a więc mając problem z uważną obserwacją.

Nie wiemy na jakiej wysokości otwierali pozostali skoczkowie, co mogłoby okazać się przydatne. Jeśli pozostali zawiśli dużo wyżej to może skoczkowie „A” i „B” w trakcie rozejścia zorientowali się, że coś jest nie w porządku, może zobaczyli się nawzajem ale wysokość już nie pozwalała na przedłużanie swobodnego spadania. Można jednak domniemywać, że nawet dla tych doświadczonych spadochroniarzy niższe rozejście zaowocowało nieco większą nerwowością i niedokładnością. Na zdjęciu z raportu widać początek sekwencji rozejścia po nieudanej ostatniej figurze skoku. Z punktu widzenia kamerzysty w prawej, górnej ćwiartce rozchodzącej się formacji jest trzech skoczków, podczas gdy dla pozostałej trójki jest aż 270° wolnej przestrzeni (na zdjęciu w raporcie widać tylko piątkę skoczków, ale ten szósty również korzysta z 3/4 wolnej przestrzeni, co można zobaczyć na filmie ze skoku). W tej prawej górnej ćwiartce, gdzie znajdują się skoczkowie „A” i „B” można dostrzec, że skoczek „B” jest odchylony tak, że łatwiej mu spostrzec zagrożenie bliskością trzeciego skoczka. Jest też tym, który prawdopodobnie szybciej spada. Zauważywszy tak blisko siebie skoczka normalną i zrozumiałą reakcją jest korekta kierunku lotu, tak aby zwiększyć kąt pomiędzy ich ścieżkami rozejścia a więc doprowadzić też do większej separacji. Być może ta gęstość prowokuje skoczków do innej, typowej reakcji tzn niższego otwarcia czaszy, aby zwiększając ryzyko przy zaistnieniu awarii czaszy głównej zmniejszyć ryzyko otwierania blisko innych spadochronów. Choć mają mało wysokości być może stosują separację pionową przeciągając otwarcie do granic sensownej możliwości. Nie wiemy na jakiej wysokości napełnił się spadochron skoczka „A”. Wiemy tylko, i jest potwierdzone przez dwa urządzenia, które miał skoczek „B”, ze jego spadochron napełnił się do stanu, w którym urządzenie zdiagnozowało napełnienie. Przy małym spadochronie o takim WL można przypuszczać, że wypełniły się wszystkie komory na wysokości 630 metrów. Jeśli wiedziałbym na jakiej wysokości napełniły się pozostałe spadochrony mógłbym taką hipotezę poprzeć tymi danymi lub ją obalić. Nie mam jednak takiej wiedzy i osobiście uważam, że zabrakło tego w raporcie.

Wracając jednak do hipotetycznego przebiegu zdarzeń, który może prowadzić skoczka „B” pod trajektorię lotu skoczka „A”. Gwałtowny manewr zmiany kierunku lotu raczej wiąże się dodatkową utratą wysokości. Czyli nie dość, że skoczek szybciej „tonie” z racji swojej budowy ciała to jeszcze dochodzi u niego do utraty wysokości w wyniku prawidłowej reakcji obronnej po dostrzeżeniu skoczka po jego lewej stronie. Obecność skoczka po lewej stronie dla skoczka „B” mogła być zaskoczeniem. Formacja w ostatnich momentach obracała się (w ostatniej, niedokończonej figurze formacja obróciła się o 90° w prawo) i była mniej stabilna a on sam krążył wokoło, aby zadokować na swoim miejscu w pozycji, która utrudnia obserwację formacji i dostrzeżenie sygnału do rozejścia. W wyniku tego dobrze widział na początku odejście skoczka „A”, którego ruch był prosty i przewidywalny, być może skoczek „B” obrał więc kierunek bezpieczny wobec skoczka „A” i zaskoczyła go bliskość trzeciego w tej ćwiartce spadochroniarza. Gdyby widział moment sygnału rozejścia, może obrałby kierunek 180° od środka formacji w tym właśnie momencie, jednak raczej zobaczył dopiero początkową fazę odwracania się skoczków i wybrał geometryczny środek pomiędzy dwoma skoczkami, w tym skoczkiem „A” po jego prawej stronie.
 Zwrócić należy uwagę, że rozejście formacji sześcioosobowej należy do relatywnie trudnych. Przy większych formacjach bywa, że robi się dwie fazy rozejścia tu wszyscy musieli podzielić jednym okręgiem a dla każdego, w idealnych warunkach pozostawał wycinek o kącie 60°. Taki kąt to nie jest komfort ale jeszcze nie ma dramatu dla doświadczonych spadochroniarzy, jednak skoczek „B” mógł zauważyć ze zdziwieniem, że w wymierzonej przez niego przestrzeni do rozejścia jest jeszcze jeden skoczek i gwałtownie go ominął skręcając odruchowo mocno w prawo. W ten też sposób znalazł się pod skoczkiem „A”, który zaopatrzony w kask integralny Z1, lub jemu podobny z szybą dodatkowo ograniczającą pole widzenia mógł go nie zauważyć.

Komisja, w moim odczuciu trafnie dobrała fragment SIM określający zalecaną procedurę rozejścia z formacji FS. Skoczkowie muszą sprawdzić po bokach, na górze i na dole, czy nie ma innego skoczka zanim uruchomią swój spadochron główny. Jestem przekonany, że każdy skoczek chciałby spełnić te zalecenia ale do sprawdzenia tych czterech kierunków potrzeba minimum dwie sekundy, a podczas spadania to 100 metrów. Zaś rozejście nastąpiło nie tylko nisko, ale niżej niż było to planowane, co mogło powodować u skoczków dodatkowych stres związany choćby z uruchamianiem relatywnie małych i mocno obciążonych spadochronów, które wymagają dużej dozy uważności ze strony pilota, właśnie w trakcie procesu napełniania.

Jak widać pozostaje bardzo wiele pytań, na które nie zostały nie tylko udzielone odpowiedzi, ale które również pozostały odarte z istotnych dla skoczków hipotez. Nawet te niektóre z sugerowanych przeze mnie scenariuszy mogą powodować u skoczków uświadomienie sobie ogromu zagrożeń wynikających z realizacji nieco ryzykownego planu, gdzie zabrakło całemu zespołowi wysokości do przygotowania prawidłowego rozejścia. W moim prywatnym odczuciu, tak skomplikowany wypadek opatrzyć sentencją „brak separacji poziomej podczas otwierania spadochronów” to w istocie zepchnięcie winy na dwójkę najbardziej poszkodowanych w tym skoku spadochroniarzy. Splot okoliczności był dużo większy niż tylko to, co zrobili ci dwaj spadochroniarze. W wyniku splotu tych okoliczności zostali oni zepchnięci na bardzo niebezpieczny obszar wymagający być może dużo więcej w tym momencie niż byli na to przygotowani.


link do raportu końcowego PKBL
link do dyskusji na forum spadochronowym

Film dotyczący podobnego zdarzenia, gdzie skoczkowie mieli dużo więcej szczęścia



Brak komentarzy:

Prześlij komentarz