poniedziałek, 27 marca 2017

Śmierć w wyniku odczepienia czaszy głównej i braku otwarcia zapasu

Mężczyzna lat 47,
Liczba skoków 95, jeden sezon w sporcie,
Przyczyna śmierci:

 

Uderzenie w ziemię po odczepieniu głównej czaszy i bez otwarcia spadochronu zapasowego. 


 Pokrowiec: Infinity, główny: Hornet 170 WL 1.1, zapas: tempo 170, AAD: Cypres2, RSL: tak, ale niepodłączony

Opis zdarzenia: 

Po bezproblemowo zrealizowanej płaskiej trójce, zespół przystąpił do rozejścia na wysokości 1350 metrów. Ten skoczek zawisł na wysokości 520 metrów, czyli niżej niż rekomendowana najniższa wysokość zawiśnięcia na otwartej czaszy dla posiadaczy licencji od B do D, która wynosi 760 metrów. Czasza główna wpadła w gwałtowne obroty natychmiast po otwarciu. Dane pobrane z automatu wskazują, że skoczek trwał w tych obrotach przez 8 sekund do momentu aż prędkość opadania zaczęła drastycznie wzrastać. Skoczek odczepił swój spadochron główny wyrywając uchwyt zamków taśm na wysokości około 75 metrów i dalej swobodnie opadał aż do uderzenia w powierzchnię parkingu z dużą prędkością.
Prowadzący dochodzenie raportują, że uderzenie było bardzo potężne. Zapasowy spadochron otworzył się w wyniku uderzenia o ziemię, co nie jest czymś niezwykłym w przypadku takich prędkości. Badający zdarzenie znaleźli uchwyt zamków w odległości 40 metrów od ciała, czaszę główną w odległości 120 metrów. Czasza główna miała jeden odhamowany uchwyt sterowniczy, co może tłumaczyć jej gwałtowne obroty.



Wnioski:

Trójka FS rozeszła się na wysokości 1350 metrów, co nie stanowi odstępstwa od normy dla mniejszych formacji. Taka wysokość daje dużo czasu skoczkom na dobrą separację poziomą i napełnienie spadochronów na wysokości równej lub większej od rekomendowanego minimum, czyli 910 metrów dla posiadaczy licencji A, lub 760 metrów dla licencji B-D. Prowadzący badanie nie znaleźli przyczyny, dla której skoczek ten zawisł na napełnionym spadochronie na 520 metrach ale to niskie otwarcie kosztowało go utratę cennej wysokości, którą mógłby wykorzystać na otwarcie swojego zapasu.
Jego główny spadochron wpadł w gwałtowne obroty z powodu odhamowanego uchwytu sterowniczego, prawdopodobnie w trakcie napełniania się czaszy głównej. Prowadzący badanie nie odnotowali w raporcie stanu pokrowca wraz z uprzężą. Błąd układania lub zużyty uchwyt lub jego gniazdo na taśmie nośnej to częsta przyczyna przedwczesnego odhamowania sterówki. Skoczkowie powinni układać dokładnie i dbać o stan techniczny taśm nośnych, aby być przekonanym że uchwyty sterownicze są prawidłowo przytwierdzone to taśm a sterówki są dobrze zahamowane.
Skoczek pozostawał w obrotach przez osiem sekund, tracąc niemal 460 metrów zanim odczepił czaszę główną. Najprawdopodobniej, gdyby pociągnął oba uchwyty i odblokował drugą sterówkę powstrzymałby obroty spadochronu. Jednakże przy tak niskim otwarciu czaszy głównej nie miał ani trochę czasu do zmarnowania na rozwiązywanie tego problemu i powinien był natychmiast przystąpić do procedury awaryjnej. Skydivers Information Manual Section 5-1 stwierdza, że w pewnym momencie opadania z nieprawidłowo napełnionym spadochronem, zaczyna być za nisko na bezpieczne odczepienie czaszy głównej i skoczek musi otworzyć zapas bez odczepiania głównego spadochronu.
Poniżej wysokości 300 metrów ryzyko tego, że czasza spadochronu zapasowego nie napełni się, jest większe niż ryzyko splątania się obu spadochronów. Poniżej wysokości 300 metrów należy otworzyć spadochron zapasowy, następnie rozwiązać ewentualny problem dwóch napełnionych spadochronów. To dużo mniejszy problem niż uderzenie w ziemię na nienapełnionej czaszy zapasowej. Wśród doświadczonych skoczków panuje opinia, że w krytycznym momencie "więcej szmat nad głową, to większa szansa przeżycia lądowania"

Pokrowiec tego skoczka był wyposażony w system RSL i choć badający zdarzenie zlokalizowali tasiemkę RSL podłączoną do pokrowca to klamra podłączająca to taśmy nośnej była rozpięta. Śledczy odnotowali, że skoczek zgłaszał do riggera problem samootwierającej się klamry. Jednakże skoczek nie zostawił sprzętu mechanikowi w celu dokonania naprawy. Choć RSL jest wartościowym, dodatkowym zabezpieczeniem, które zapewni skoczkowi natychmiastowe zainicjowanie otwarcia zapasu po odczepieniu czaszy głównej to skoczkowie nie powinni polegać na tym zabezpieczeniu i muszą pociągnąć uchwyt zapasu natychmiast po odczepieniu się od czaszy głównej.

Pokrowiec był wyposażony w AAD, ale automat spadochronowy nie jest zaprojektowany do uruchamiania zapasu w momencie odcięcia czaszy głównej. Na 75 metrach nie ma już pozostałej wysokości, potrzebnej AAD do wykrycia ponownego swobodnego spadania i aktywowania przecinaka. Przewód przecinaka był przerwany (prawdopodobnie w wyniku twardego uderzenia w ziemię) blisko mocowania przecinaka, ale nie udało się go odnaleźć pomimo intensywnych poszukiwań. Automat wyświetlał kod niepodłączonego przecinaka.
Ten wypadek śmiertelny był wynikiem kilku błędów, które połączone razem dały fatalny wynik. Usunięcie któregokolwiek z błędów mogłoby zmienić przebieg zdarzeń i uchronić skoczka od śmierci. Skoczkowie powinni cały czas zdawać sobie sprawę z utraty wysokości, otwierać spadochron główny na prawidłowej wysokości i być przygotowanymi do przystąpienia do procedury awaryjnej, gdy ciągle jeszcze pozostaje dość wysokości do bezpiecznego napełnienia spadochronu zapasowego



2 komentarze:

  1. Czyli w tym wypadku nie rutyna a brak doświadczenia!?

    OdpowiedzUsuń
    Odpowiedzi
    1. No cóż, tu jest kilka istotnych spraw, dlatego dzisiaj jeszcze nakręcę film do tego wypadku, bo wkomponowuje się on w ideę Dni Bezpieczeństwa. Tak pokrótce napisać się nie da, sądzę że rozłożenie tego wypadku na kilka istotnych błędów i omówienie ich wszystkich zajmie więcej niż moje zwykłe pogadanki.

      Usuń