czwartek, 27 sierpnia 2015

Wypadek śmiertelny z 2013 roku


Śmierć w wyniku uderzenia w ziemię bez otwarcia żadnego spadochronu 

 

Mężczyzna lat, lat 29, liczba skoków 8, w sporcie pierwszy rok 

Mars 291/PZS-92/MPAAD 

źródło PKBWL

Streszczenie

Uczeń-skoczek wykonywał skok z wysokości około 1250 m ze stabilizacją swobodnego spadania. Po oddzieleniu się ucznia-skoczka od samolotu, lina desantowa otworzyła stabilizator. W trakcie stabilizowanego swobodnego spadania uczeń-skoczek wyciągnął jedynie uchwyt (poduszkę) wyczepiania czaszy głównej. Uczeń-skoczek zderzył się z ziemią na terenie prywatnej posesji w miejscowości Jacewo, ponosząc śmierć na miejscu.

W trakcie badania PKBWL ustaliła następujące przyczyny wypadku lotniczego:
Brak zainicjowania otwarcia spadochronu głównego, w wyniku najprawdopodobniej omyłkowego wyciągnięcia uchwytu wyczepiania czaszy głównej, zamiast uchwytu otwierania czaszy głównej.


Brak zainicjowania otwarcia spadochronu zapasowego.
Nieprawidłowe zadziałanie automatu spadochronowego, spowodowane najprawdopodobniej wadliwym o-ringiem, co skutkowało obniżeniem siły tnącej tłoka (noża) końcówki tnącej (cuttera).


Okoliczności sprzyjające:

  • Niezgodne z obowiązującymi wymaganiami szkolenie teoretyczne, w tym bez szkolenia procedur postępowania wsytuacjach normalnych i awaryjnych w podwieszonej uprzęży.
  • Wykonywanie skoków ze spadochronami z różnym położeniem uchwytów otwierania czaszy głównej i otwierania czaszy zapasowej, bez odpowiedniego treningu procedur postępowania wsytuacjach normalnych i awaryjnych w podwieszonej uprzęży.
  • Brak w metodyce postępowania w sytuacjach niebezpiecznych procedury postępowania w przypadku omyłkowego wyciągnięcia uchwytu wyczepiania czaszy głównej, zamiast uchwytu otwierania spadochronu głównego. 
 

Historia skoku.

Uczeń-skoczek przybył na lotnisko w Inowrocławiu około godziny 12.001. Został wpisany na listę załadowczą wylotu nr. 5. Po założeniu spadochronu, uczeń-skoczek idwaj inni uczniowie zostali sprawdzeni przez instruktora „C” pod względem gotowości do skoku. Ten sam instruktor przydzielił zadania skoku, a instruktor „B” przyczepił dwóm uczniom-skoczkom radiotelefony, służące do udzielania instrukcji podczas lotu na otwartym spadochronie. Uczniom przypomniano, gdzie się znajdują i do czego służą poszczególne uchwyty na uprzęży spadochronów.
Uczeń-skoczek wykonywał skok ze stabilizacją swobodnego spadania. Był to jego pierwszy skok w dniu zdarzenia. Po prawidłowym oddzieleniu się od samolotu Cessna 182, na wysokości około 1250 m napełnił się stabilizator. Po około 5 s od oddzielenia się od samolotu, instruktor „C” obserwujący skok zauważył, że uczeń wykonał ruch ręką, ale nie nastąpiło otwarcie spadochronu. Na wysokości około 400 – 450 m uczeń wykonywał ruchy rękami, a na około 350 m wykonał obrót w płaszczyźnie poziomej. Uczeń-skoczek spadł na teren prywatnej posesji w m. Jacewo k/Inowrocławia ponosząc śmierć na miejscu. W pobliżu ciała ucznia-skoczka znajdował się całkowicie wyciągnięty uchwyt wyczepiania taśm nośnych czaszy głównej. Podczas wstępnych oględzin zestawu spadochronowego stwierdzono, że na wyświetlaczu automatu spadochronowego typu MPAAD widoczny był komunikat „E020”, wskazujący na awarię lub zadziałanie końcówki tnącej automatu (cuttera). 

Analiza.

Proces szkolenia
Szkolenie teoretyczne zostało przeprowadzone niezgodnie z obowiązującymi wówczas Programem Szkolenia Spadochronowego i Instrukcją Szkolenia, co zostało opisane w pkt. 1.17 niniejszego raportu. Przeprowadzenie przez instruktora „A” wykładów ze wszystkich wymaganych tematów w ciągu jednego dnia, w ocenie Komisji miało negatywny wpływ na jakość szkolenia i możliwość przyswojenia przez uczniów przekazywanej wiedzy. Decyzja o przeprowadzeniu egzaminów w tym samym dniu, w którym odbyły się wykłady należy uznać za niewłaściwe, gdyż uczniowie nie mieli szans na utrwalenie przekazanej wiedzy.
W ocenie Komisji przyjęte w ośrodku szkolenia kryteria do zaliczenia egzaminu kończącego szkolenie teoretyczne były niewłaściwe, gdyż dopuszczały możliwość zdania egzaminu pomimo udzielenia nieprawidłowych odpowiedzi w zakresie zagadnień dotyczących „sytuacji niebezpiecznych i zasad postępowania”. Należy jednak odnotować fakt, że szkolenie, między innymi z zakresu postępowania w sytuacjach niebezpiecznych, było powtórzone przez instruktora „B” w dniu 3 maja 2013 r., a wiedza ta była każdorazowo przypominana przez instruktora „C” podczas przygotowania (sprawdzenia) uczniów do skoku.

Sposób i zakres przeprowadzenia przygotowania naziemnego był niezgodny z obowiązującym wówczas Programem Szkolenia Spadochronowego. Szczególną uwagę Komisji zwrócił brak ćwiczeń na podwieszonej uprzęży, który pozwoliłby uczniom na wytrenowanie odpowiednich odruchów postępowania w sytuacjach normalnych (otwieranie spadochronu głównego, sterowanie), jak i w niebezpiecznych (wyczepienie czaszy głównej i otwieranie spadochronu zapasowego). Należy pamiętać, że uprząż używana do takich treningów powinna mieć taki sam układ położenia uchwytów, jak w spadochronie, z którym będzie skakał uczeń-skoczek. Każda zmiana położenia jakiegokolwiek uchwytu, powinna być poprzedzona treningiem na podwieszonej uprzęży wyposażonej w odpowiednio umiejscowione uchwyty.

Uczeń-skoczek, który uległ wypadkowi nie odbył opisanego wyżej szkolenia na uprzęży w czasie kursu w dniach 2 4 maja 2013 r., bo takiej uprzęży po prostu w miejscu szkolenia nie było. Komisja nie uzyskała również żadnego potwierdzenia, żeby uczeń-skoczek odbył takie szkolenie w terminie późniejszym. Brak szkolenia naziemnego w zakresie ćwiczeń wykonywanych na uprzęży zarówno w czasie szkolenia teoretycznego, jak i w późniejszym okresie, nie pozwolił na wyrobienie i utrwalenie nawyków, które pomogłyby działać uczniowi w sytuacji podwyższonego stresu czy wręcz w sytuacji awaryjnej.

Ze względu na rozbieżności w dokumentacji, nie można było jednoznacznie ustalić, czy uczeń-skoczek wykonywał 8 czy 9 skok w życiu. Szkolenie praktyczne w powietrzu uczeń odbywał w ciągu pięciu i pół miesiąca (tabela 6). Zdaniem Komisji, wykonanie tak niewielkiej liczby skoków w stosunkowo długim okresie, szczególnie na początkowym etapie szkolenia, nie sprzyjało wyrobieniu i utrwaleniu prawidłowych nawyków.
Kwestia szkolenia wznawiającego w przypadku przerw w wykonywaniu skoków przez uczniów-skoczków powyżej 14 dni została uregulowana w Programie Szkolenia Do Uzyskania Świadectwa Kwalifikacji Skoczka Spadochronowego (PJ) z Uprawnieniem klasy Wyszkolenia B6. Zgodnie z zaleceniami dotyczącymi bezpieczeństwa, wynikającymi z badania przez Komisję wypadku lotniczego nr 1346/13, w uwagach do szkolenia praktycznego, znalazł się między innymi wymóg „przeprowadzenia na uprzęży treningu procedury awaryjnej wypięcia czaszy głównej i otwierania spadochronu zapasowego”.
Proces szkolenia nie był właściwie nadzorowany przez szefa szkolenia teoretycznego (CGI) i szefa szkolenia praktycznego (HT). Zaakceptowali oni niezgodnie z wymaganiami Instrukcji Szkolenia zbyt dużą dzienną liczbę godzin wykładów, zbyt dużą liczbę uczestników szkolenia i w praktyce nie kontrolowali dokumentacji sporządzanej przez instruktorów, która była obarczona licznymi błędami. Dodatkowo, szkolenie spadochronowe przeprowadzone w dniach 2 – 4 maja 2013 r. odbyło się w miejscu, gdzie nie było odpowiedniego wyposażenia w uprząż i skocznię, niezbędnych do przeprowadzenia szkolenia naziemnego.

Nadzór nad prowadzonym szkoleniem był niewłaściwy zarówno w fazie planowania (harmonogramy niezgodne z Instrukcją Szkolenia i Programem Szkolenia Spadochronowego), jak i w fazie jego realizacji. Pomimo upływu kilku miesięcy od zakończenia szkolenia teoretycznego do zaistnienia wypadku, błędy te nie zostały wykryte. Podobnie rzecz się miała z dokumentacją szkolenia praktycznego, która również zawierała szereg nieprawidłowości opisanych w pkt. 1.17 niniejszego raportu.

Zestaw spadochronowy

Podczas oględzin nie stwierdzono nieprawidłowości związanych z dopuszczeniem zestawu spadochronowego do skoków. Wykryte błędne wpisy w dokumentacji spadochronu nie miały związku z zaistnieniem czy przebiegiem wypadku. Nie stwierdzono również nieprawidłowości w złożeniu spadochronu głównego i przygotowania zestawu do skoku ucznia-skoczka.
Jak wskazano w punkcie 1.6 raportu brak prawidłowo prowadzonej dokumentacji nie pozwolił na ustalenie, kto składał spadochron główny do skoku.

Automat spadochronowy MPAAD nie zainicjował otwarcia czaszy zapasowej spadochronu. Nieprawidłowe zadziałanie tego automatu, spowodowane było uszkodzeniem o-ringu zainstalowanego wewnątrz mechanizmu tnącego (cuttera). Komisja zwraca jednak uwagę, że automat jest jedynie dodatkowym zabezpieczeniem i nie zwalnia skoczka (ucznia-skoczka) z konieczności podjęcia działań w celu otwarcia spadochronu zapasowego w sytuacjach awaryjnych.
Informacje przekazane przez producenta automatu MPAAD, dotyczące przeprowadzonych przez niego badań i analiz wskazują, że nieprawidłowe działanie automatu należy uznać jako przypadek jednostkowy. Komisja zaakceptowała działania profilaktyczne podjęte przez producenta automatu, polegające na wydaniu Biuletynów Serwisowych 09/10/2013 i 11/11/2013 oraz zaostrzenie wymagań podczas procesu produkcji.

Przebieg skoku

Skok ucznia od momentu oddzielenia od pokładu samolotu poprzez etap spadania ze stabilizacją przebiegał prawidłowo. Zdaniem Komisji, uczeń inicjując proces otwarcia spadochronu omyłkowo wyciągnął uchwyt wyczepiania czaszy głównej, zamiast uchwytu otwierania czaszy głównej. Następnie, aż do zderzenia z ziemią, nie pociągnął uchwytu otwierania czaszy zapasowej. Nieprawidłowe zadziałanie automatu spadochronowego (opisanego w pkt 1.16) spowodowało, że nie nastąpiło zainicjowanie otwarcia spadochronu zapasowego, pomimo uruchomienia mikroładunku w końcówce
tnącej automatu (cutterze) na zaprogramowanej w urządzeniu wysokości [270 m nad ziemią przy prędkości opadania powyżej 20 m/s].
W opinii Komisji, pomyłce pociągnięcia przez ucznia niewłaściwego uchwytu sprzyjały zmiany położenia uchwytów otwierania czaszy głównej i wyczepiania czaszy głównej co wynikało z używania przez ucznia-skoczka różnych zestawów spadochronowych (fot. 4 i 5). Pomimo, że uczeń-skoczek podczas przygotowania (kontroli) do skoku prawidłowo pokazał instruktorowi „C”, gdzie znajdują się dane uchwyty, to w sytuacji stresu związanego z wykonywaniem skoku zadziałał nieprawidłowo. Zdaniem Komisji, odpowiedni trening, przeprowadzony na podwieszanej uprzęży z układem uchwytów zgodnym z używanym w praktycznym szkoleniu w powietrzu, realizowany aż do pełnego opanowania czynności przez ucznia powinien zapobiegać takim nieprawidłowościom.
Przyjęty i nauczany w Polsce w roku 2013 zestaw procedur postępowania w sytuacjach awaryjnych nie przewidywał postępowania w przypadku omyłkowego wyciągnięcia uchwytu wyczepiania czaszy głównej, stąd uczeń znalazłszy się w tej nietypowej sytuacji nie mógł opierać się na przekazywanych wskazówkach postępowania. Zdaniem Komisji, w chwili zorientowania się przez ucznia, iż popełnił błąd wyciągając uchwyt wyczepienia taśm czaszy głównej zamiast uchwytu otwierającego spadochron, mógł on doznać dużego stresu, który ograniczał zdolność do logicznego postępowania wzaistniałej sytuacji. Faktem jest, że uczeń pomimo możliwości otworzenia spadochronu zapasowego nie wykonał takiej czynności. 


WNIOSKI KOŃCOWE  Ustalenia Komisji.


a) Szkolenie teoretyczne ucznia-skoczka prowadzone było niezgodnie z obowiązującymi wymaganiami, w tym bez szkolenia procedur postępowania w sytuacjach normalnych i awaryjnych w podwieszonej uprzęży.
b) Uczeń-skoczek wykonywał skoki ze spadochronami z różnym położeniem uchwytów otwierania czaszy głównej i otwierania czaszy zapasowej;
c) Zestaw spadochronowy był obsługiwany technicznie zgodnie z obowiązującymi wymaganiami i był dopuszczony do skoków przez uprawniony podmiot.
d) Uczeń-skoczek nie był pod wpływem działania alkoholu ani środków psychoaktywnych.
e) Uczeń-skoczek, najprawdopodobniej omyłkowo, wyciągnął uchwyt wyczepiania czaszy głównej, zamiast uchwytu otwierania czaszy głównej.
f) Uczeń-skoczek nie wyciągnął uchwytu otwierania czaszy zapasowej.
g) Automat spadochronowy MPAAD nie zainicjował otwarcia czaszy zapasowej spadochronu. Nieprawidłowe zadziałanie automatu, najprawdopodobniej spowodowane było uszkodzeniem o-ringu zainstalowanego wewnątrz mechanizmu tnącego (cuttera).
h) Przyjęty i nauczany w Polsce zestaw procedur postępowania w sytuacjach awaryjnych nie przewidywał jakie czynności powinien wykonać skoczek w przypadku omyłkowego wyciągnięcia uchwytu wyczepiania czaszy głównej.

Przyczyny wypadku

  • Brak zainicjowania otwarcia spadochronu głównego, w wyniku najprawdopodobniej omyłkowego wyciągnięcia uchwytu wyczepiania czaszy głównej, zamiast uchwytu otwierania czaszy głównej.
  • Brak zainicjowania otwarcia spadochronu zapasowego.
  • Nieprawidłowe zadziałanie automatu spadochronowego, spowodowane najprawdopodobniej wadliwym o-ringiem, co skutkowało obniżeniem siły tnącej tłoka (noża) końcówki tnącej (cuttera).

Okoliczności sprzyjające:

Niezgodne z obowiązującymi wymaganiami szkolenie teoretyczne, w tym bez szkolenia procedur postępowania wsytuacjach normalnych i awaryjnych w podwieszonej uprzęży.
Wykonywanie skoków ze spadochronami z różnym położeniem uchwytów otwierania czaszy głównej i otwierania czaszy zapasowej, bez odpowiedniego treningu procedur postępowania wsytuacjach normalnych i awaryjnych w podwieszonej uprzęży.
Brak w metodyce postępowania w sytuacjach niebezpiecznych procedury postępowania w przypadku omyłkowego wyciągnięcia uchwytu wyczepiania czaszy głównej, zamiast uchwytu otwierania spadochronu głównego.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami proponuje wprowadzenie następującego zalecenia dotyczącego bezpieczeństwa:

Prezes Urzędu lotnictwa Cywilnego:
Opracowanie i wydanie wytycznych, dotyczących załączników do regulaminów opracowywanych przez organizatorów skoków, w sprawie uzupełnienia zalecanej metodyki postępowania w sytuacjach niebezpiecznych, o procedurę dotyczącą przypadku omyłkowego wyciągnięcia uchwytu wyczepiania taśm nośnych czaszy głównej. 
 
 

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz